面談のお申し込み

多機能型重症児デイサービス ももかにて利用面談(無料)を行うための予約フォームです。
下記フォームより必要事項を入力しお申込みください。
面談希望日は、利用日の実施内容や他の面談などによってご希望に添えない場合もございます。
その場合は、調整させていただきますので、第二希望までご登録くださいませ。

STEP1.利用されるお子様情報について

男の子女の子
祖父祖母その他
※その他を選んだ方は入力してください。
※ご連絡を差し上げるメールアドレスを入力してください。
※迷惑メールなどの設定でメールが届かない場合がございます。
3営業日経って連絡がない場合は、お手数ですがお電話にてご連絡くださいませ。

電話での受付時間 10:00~16:00(土・日・祝日除く)

STEP2.見学面談希望日時について

※見学面談は、平日営業日の午前10時から午後16時までの間でご指定ください。
第一面談希望日時
 
第二面談希望日時
 
見学面談には、お子様やご兄弟の方も同席可能ですがご一緒される場合は、下記チェックをお願いいたします。
本人その他、家族等

ご利用になられたいお子様が同席されていなくても大丈夫です。

STEP3.現在の状態ついて

見学面談時にも詳しく相談することも可能です。(複数可)
医療のケアリハビリ教育その他

STEP4.希望するサービス・内容について

療育医療的ケアリハビリ情報共有支援送迎サービスその他
※送迎サービスにつきましては犬山市・大口町・扶桑町にお住まい以外の方はご相談ください

  

分から
自動車その他
利用していない利用している分からない

 

※すでに相談支援事業を利用されている方には、当法人よりご連絡いたしますので、ご安心くださいませ。また、相談支援事業所の利用がなくても、当法人はご利用いただけます。

上記内容に問題が無ければチェックボックスにチェックを入れ送信してください。
自動で受付メールを送信いたします。
メールが送信されない、もしくは3日以上返事がない場合はお手数ですが、下記電話番号までご連絡ください。

電話での受付時間 9:00~17:30(土・日・祝日除く)
TEL : 0568-54-8125